『발달장애인 평생학습 프로그램』 신청서(단체)

구분

시 설 명

인원

남(    명) / 여(    명)

담 당자

성 명

연 락 처

E-Mail

참여 희망 프로그램

AI로봇활용

캘리그라피

요가댄스

난타

모바일 그림

칠보공예

샌드아트

교육 희망 일정 및 장소

※ 참여 일정은 신청서 접수 후 개별 조율될 예정입니다.

교육 희망 요일 및 시간
월□	화□	수□		목□	금□
□ 10:00 ~ □ □ 11:00 ~ □ □ 13:00 ~ □			□ 14:00 ~ □ □ 15:00 ~ □ □ 16:00 ~ □

※ 칠보공예 / 샌드아트 / 모바일 그림 / AI로봇활용은 센터에서만 가능

※ 난타는 발달센터 선택 시 외부기관에서 진행 예정.

교육 희망 장소
발달센터 내부 □	기관방문 희망 □

* 기관방문 선택 시 기관 주소 기재:

기타 요청사항 :

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시에는 이용 시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처 등

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 수집목적이 종료되는 때까지

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2024년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하

『발달장애인 평생학습 프로그램』 참여자

※주의 사항 : 센터에서 운영하는 평생학습 프로그램 참여 및 시설 이용 시 학습자의 안전을 위하여         시설 및 단체 등의 인솔자(보호자)는 필수적으로 수업을 참관하여야 합니다.

구분	성명	생년월일	성별	장애유형	특이사항
예시	홍길동	1990. 1. 1.	남/여		휠체어이용, 먹는것에 집착
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※장애유형은 복지카드를 기준으로 작성해주시기 바랍니다.

『발달장애인 평생학습 프로그램』 신청서(개인)

성 명

생년월일

연 락 처

성 별

□남    □여

장애유형

□자폐    □지적

*복지카드를 기준으로 작성

참여 희망 프로그램

AI로봇활용

캘리그라피

요가댄스

난타

모바일 그림

칠보공예

샌드아트

교육 희망 일정 및 장소

※ 참여 일정 및 장소는 신청서 접수 후 개별 조율될 예정입니다.

교육 희망 요일 및 시간
월□	화□	수□		목□	금□
□ 10:00 ~ □ □ 11:00 ~ □ □ 13:00 ~ □			□ 14:00 ~ □ □ 15:00 ~ □ □ 16:00 ~ □

기타 요청사항 :

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 이용 시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 수집목적이 종료되는 때까지

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2024년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하